近日，《海南省“十五五”医疗保障事业发展规划》（以下简称《规划》）正式印发。《规划》深入贯彻以人民健康为中心的理念，立足海南自由贸易港发展实际，围绕参保扩面、待遇保障、基金运行、医保支付、经办服务等关键环节作出系统部署，其中多项政策直接关系参保群众切身利益，涉及住院报销、生育保障、异地就医、长期护理、便捷支付等民生领域。

一、参保覆盖更广更实，到2030年基本医保参保率稳定在95%及以上

规划提出，到2030年基本医疗保险参保率稳定在95%及以上。深入实施基本医疗保险全民参保计划，鼓励支持灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等参加职工医保，稳步提高职工医保参保人数占比。探索对婴幼儿参加基本医保提供资助、对困难群众按规定资助参保等政策，巩固扩大城乡居民参保覆盖面。深化“一人一档”参保数据库建设，精准识别应保未保人员，分类施策推进精准扩面。

二、住院报销比例再提高，2030年职工医保目录内住院费用支付比例提至89%以上

按照规划目标，2030年职工医保目录内住院费用支付比例由2025年的88.7%提高到89%以上，居民医保由73.1%提高到74%以上。待遇调整方面，巩固基本医保待遇保障水平，强化门诊慢特病管理，在基金可承受范围内优化普通门诊待遇保障。健全差异化医保报销机制，报销比例适度向基层倾斜。

三、生育保障持续加码，推动生育保险政策范围内住院分娩个人“无自付”

规划提出推动修订完善我省生育保险条例及其实施细则，逐步将参加职工基本医疗保险的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险保障范围。坚持生育友好的政策取向，在基金可承受范围内适时调整生育医疗费用保障政策，推动生育保险政策范围内住院分娩个人“无自付”。根据国家统一部署，将适宜的分娩镇痛生育医疗服务项目逐步纳入支付范围。持续开展“新生儿免费参保”，优化生育津贴直接发放个人路径。

四、防范因病致贫返贫，健全“海惠帮”多元化医疗救助体系

规划要求完善医疗救助制度，落实常态化帮扶措施，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，加强救助对象信息共享和监测预警。健全“海惠帮”多元化医疗救助体系，形成综合救助合力，进一步减轻困难群众医疗费用负担。

五、积极应对人口老龄化，健全规范统一的长期护理保险制度

规划提出积极应对人口老龄化，健全规范统一的长期护理保险制度，科学确定筹资和保障水平，保障失能群体基本照护。完善职工和城乡居民一体化可持续筹资机制，逐步扩大保障范围。推动养老服务设施与基层医疗卫生设施毗邻建设，完善转诊绿色通道，选取医养结合机构开展“养医护”联动模式试点。培育长期照护师等专业人才，引导定点护理机构连锁化、品牌化运营，培育智能照护设备等长护服务创新场景，以制度杠杆撬动银发康养产业提质发展。

六、购药就医更便利，打通线上线下购药医保结算

规划提出推进“医保云药房”建设，依托线上渠道扩大集采药品、国谈创新药供给，打通线上线下购药医保结算。推动集采药品、医用耗材逐步向基层医疗卫生机构延伸，鼓励定点民营医疗机构、定点零售药店参与集采。完善国家谈判药“双通道”管理机制，落实国家谈判药品单独支付政策。

七、便捷支付加快落地，针对老年人、行动不便者等特殊群体推出便民举措

规划提出加快推进刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付在各类场景的落地应用，建成医保便捷支付体系，2028年全省覆盖。优化“海南医保”App/小程序功能，拓展“智能客服”等应用场景。针对老年人、行动不便者等特殊群体推出便民举措，试行线上指导、上门协助等个性化服务。

八、异地就医直接结算扩容，推进职工医保个人账户跨省共济

规划提出持续扩大跨省异地就医直接结算覆盖面，稳步推进住院、普通门诊、门诊慢特病跨省直接结算。扎实推广“医保钱包”应用，推进职工医保个人账户跨省共济，参保人可通过“医保钱包”将个人账户余额用于支付本人及近亲属的跨省就医购药费用。

九、守好“看病钱”“救命钱”，严厉打击违法违规行为

规划明确健全全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，加强医保基金全链条、智能化、穿透式监管，严厉打击违法违规行为。省级医保部门飞行检查五年内实现二级及以上定点医疗机构全覆盖、各级经办机构全覆盖，五年内实现定点医药机构事前提醒全覆盖。持续推进医保基金对医疗机构即时结算、对医药企业直接结算、与商业医疗保险同步结算的“三结算”改革。

按照规划部署，到2030年，公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保、效能医保建设持续深化，多层次医疗保障制度体系更加成熟完善。规划同时明确，将把医保制度改革作为重点工作推进，制定规划实施方案，明确任务分工和时间节点，确保各项任务落地见效。

附件：海南省十五五医疗保障事业发展规划.docx （点击查看文件）